Form Profil Klinik

1. Identitas Klinik

Informasi dasar entitas klinik pratama Anda.

Nama Klinik Lengkap *

Jangan gunakan singkatan tidak resmi.

Badan Hukum (PT / CV / Yayasan + Nama) *

Entitas pemegang izin operasional.

Kode Dokumen Klinik *

2–5 huruf, otomatis KAPITAL. Dipakai di nomor SK/SOP (mis. SK/001/SMD/IX/2026).

Alamat Lengkap Klinik

Nomor Telepon / WhatsApp

Alamat Email (Opsional)

Nama Kepala Klinik (dengan gelar lengkap)

Penanggung Jawab Teknis Medis Klinik.

Nama Direktur / Pemilik Badan Hukum

Penanda tangan SK Visi-Misi & Struktur Organisasi.

2. Layanan & Cakupan Operasional

Pertanyaan ini menentukan struktur dokumen dan pejabat yang dipersyaratkan.

Catatan: Pilih opsi "Belum tahu" jika belum bisa dipastikan saat ini. Namun semua status harus dipastikan (Ya / Tidak) sebelum file JSON final dapat diunduh.

Fasilitas & Pelayanan Utama

Cakupan Kasus Khusus (kasus_tdd)

Jika dipilih "Belum tahu", poin ini tidak dituliskan ke file JSON.

3. Pejabat & Penanggung Jawab (PJ)

Isi nama pejabat lengkap beserta gelar akademis/profesi. Semua bidang opsional.

PJ Operasional

PJ Mutu (Ketua Tim Mutu)

Koordinator PPI (Pencegahan & Pengendalian Infeksi)

PJ Laboratorium

Ditampilkan karena fasilitas Lab / POCT aktif.

PJ Radiologi

Ditampilkan karena layanan Radiologi aktif.

PJ Kefarmasian (Apoteker Penanggung Jawab)

Ditampilkan karena Farmasi/Apotek aktif.

PJ Gizi (Nutrisionis / Dietisien)

Ditampilkan karena Rawat Inap atau penanganan kasus gizi aktif.

4. Visi, Misi, Tujuan & Penetapan

Rumusan strategis tata kelola klinik dan penetapan Surat Keputusan (SK).

⚠️ Penting: Visi, misi, dan tujuan dirumuskan sendiri oleh pemilik/direksi klinik — jangan diserahkan sepenuhnya ke pihak luar/konsultan.

Visi Klinik

Misi Klinik (Maksimal 8 Butir)

Tujuan Klinik

Kota Tempat Penetapan Dokumen

Lokasi penandatanganan SK (contoh: "Jakarta Barat" / "Bandung").

Tanggal Penetapan Dokumen (SK)

Format dokumen: -

5. Program Nasional (Prognas)

Program prioritas nasional kesehatan yang diselenggarakan secara nyata oleh klinik.

📌 Catatan: Centang hanya program yang benar-benar dijalankan di klinik saat ini, bukan yang masih sebatas rencana.

Belum tahu / Belum ditentukan (Field program_nasional tidak ditulis ke JSON)

6. Data Laboratorium & POCT

Pemeriksaan, nilai normal, nilai kritis, dan reagensia yang digunakan.

a. Kelompok & Jenis Pemeriksaan

Kelompok Pemeriksaan	Jenis Pemeriksaan	Metode	Keterangan	Aksi

b. Nilai Normal / Rujukan

Dari insert kit alat / reagen yang dipakai.

Jenis Pemeriksaan	Satuan	Rentang Nilai Normal	Aksi

c. Nilai Kritis (Panic Values)

Ditetapkan bersama Penanggung Jawab Lab & Dokter.

Jenis Pemeriksaan	Satuan	Batas Bawah Kritis	Batas Atas Kritis	Aksi

d. Reagensia & Bahan Esensial

Merek dan jenis yang benar-benar dibeli/digunakan.

Jenis Pemeriksaan	Reagensia / Bahan Esensial	Kondisi Penyimpanan	Aksi

7. Formularium Klinik

Daftar obat-obatan standar operasional klinik.

Format kolom: Kelas Terapi | Nama Generik | Bentuk & Kekuatan | Restriksi/Catatan | Penanda 0 obat

Kelas Terapi	Nama Generik	Bentuk & Kekuatan	Restriksi / Catatan	Penanda (Kewaspadaan)	Aksi

8. Periksa & Unduh Profil

Evaluasi kelengkapan data sebelum mengunduh profil profil-klinik.json.

Masih kosong — akan tercetak merah di dokumen untuk dilengkapi manual:

Ringkasan Data Profil

📦 Bahan Tambahan yang Perlu Dikirimkan ke Konsultan:

Selain file .json hasil unduhan form ini, mohon kirimkan juga:

1 File Word (.docx) yang sudah memakai KOP SURAT klinik Anda (mis. SK lama). Isi dokumen Word tidak dipakai, hanya kopnya.
File Logo Klinik (format .PNG transparan).